نویسنده : دکتر محمد زهرائی
زخم مزمن :
بیوفیلم Biofilm :
دبریدمان : حذف فیزیکی بیوفیلم
عبارتی داریم به نام زخم مزمن شده ، مزمن ازمان و به مفهوم زخمی است که طول کشیده ، اما چه فرقی با زخم تازه دارد ، چرا اگر وسعت نسبتا زیادی داشته باشد خودبخود ترمیم نمیشود و حتی اگر سیستم ایمنی بیمار ضعیف باشد یا حتی در مورد میکروبهایی خاص ، عفونت ممکن است در بدن پخش شود و کشنده باشد .
همانطور که در بخش مقدمه و پانسمان توضیح داده شد ، پوست با ایجاد یک لایه غیر زنده با سطحی نسبتا خشک یک دفاع در برابر میکروب ها ایجاد میکند ، میکروبهایی که چه در سطح پوست و چه در هیچ سطح دیگیری در دنیا هیچ جای خالی باقی نگذاشتههتند و در تمام سطوح وجود دارند . گسیختگی مکانیسم دفاعی پوست باعث سرازیر شدن سلولها به داخل و مجاور شدن آنها با سطح سلولهای زنده لایه عمقی پوست و یا بافتهای داخلی ، عضلات و غیره ، مجاور میشوند و اینجاست که میکروبها با چسبیدن به جدار سلول و ترشح آنزیمهای هضم کننده ماده بین سلولی و سلول را تجزیه نموده و از آن تغذیه میکنند و بافت زنده را منهدم میکنند ، تا جائی که سیستم ایمنی بدن یا درمانهای پزشکی بتوانند بر آنها غلبه کنند .
در زخم حاد با شستشوی کافی میتوان میکروبها را از محیط زخم خارج نمود و زخم را ترمیم کرد . حداکثر زمانی که میکروبها در محیط زخم شناور هستند و با شستشو به صورت کامل پاکسازی میشوند حدود 6 ساعت در نظر گرفته میشود البته خیلی به نوع بافت ، نوع میکروب ، خونرسانی و شدت اسیب بافتی و میزان بافتهای مرده بستگی دارد که در توضیحات بعدی خواهیم دید. در این مرحله که زخم های حاد تروماتیک هستند و به درمان میرسند معمولا با شستشو ترمیم ساده زخم درمان پایان مییابد تا زخم ترمیم شود .
بیوفیلم Biofilm :
بیوفیلم لایهای چسبنده به سطوح زخم است ، انباشته از ماکرومولکولهای زیستی و میکروبهای درحال تکثیر که با ایجاد محیط مناسب برای رشد میکروبها و محافظت از آنها در برابر آنتی بیوتیکها
- چسبندگی :
اما پس از این زمان روند مزمن شدن زخم شروع میشود ، در اولین مرحله چسبندگی میکروب ها به سطوخ داخل زخم شروع میشود . جدار هر سلوب انباشته از ماکرومولکولهای پلی ساکاریدی است که عملکردهای مختلفی دارند مثل نگهداری محیط آبی در سطح سلول برای حفظ محیط داخلی سلول و امکان جذب مولکولهای ارتباطی و اتصال با سایر سلولها ، میکروبها نیز در سطح خود چنین ماکرومولکولهای پلی ساکاریدی دارند که با آن به سطوح مختلف چسبندگی پیدا میکنند ، اتصال بین میکروبها با سلولها شروع شده و میکروبها به سطح سلول میچسبند و چسبیدن میکروب به سطح سلول باعث میشود که جدا کردن میکروب از سلول سخت شده و با شستشوی ساده امکان موفقیت آن کمتر میشود.
در این مرحله که زخم بدون درمان در حال مزمن شدن است ، یک دفاع بسیار مهم بدن فاکتورهای متعدد ضد میکروبی خون هستند ، خونی که به محیط زخم ریخته به شدت میتواند میکروبها را بکشد . هرچه زخم بزرگتر باشد و تخریب نسوج بیشتر باشد و شدت آلودگی زخم و تعداد میکروب وارد شده بیشتر باشد ، تعداد بیشتری میکروب از دفاع خون میگذرند و به مرحله چسبندگی میرسند . همچنین به واسطه تروما و اتتهاب ایجاد شده تراوش پذیری جدار مویرگها به شدت افزایش یافته و عوامل ضد میکروبی خون و گلبولهای سفید میتوانند وارد زخم شده و با میکروبها مقابله کنند ، پس هرچه بافت پرخونتر باشد دفاع موثرتری صورت میگیرد . به عنوان مثال در ناحیه دست و انگشتان ( به عنوان مثال ناحیه پرخون ) یک زخم نسبتا کوچک که با محیط آلوده در تماس نبوده را حتی نا 24 ساعت میتوان تمیز در نطر گرفت و پس از شستشو ، ترمیم اولیه با بخیه زدن انجام داد . نوع میکروب هم موثر است مثلا زخم گاز گرفتگی را اغلب حتی بلافاصله هم نمیتوان ترمیم اولیه نمود . چسبندگی به سلولهای اسیب دیده و مرده با سرعت بیشتری صورت میگیرد پس در زخمهای با آسیب شدید و له شدگی و تخریب بافتی هم چسبندگی سریعتر وشدیدتر است .
اگر چسبندگی میکروبی ایجاد شده باشد ، با شستشوی ساده میکروب قابل حذف نیست و اگر حجم قابل توجهی میکروب باقی بمتند ، باعث عفونت پس از ترمیم میشود که با تخریب بافت شدید همراه است و حتی اگر میکروب بیهوازی باشد ، عفونت بیهوازی در محیط بسته چنان به سرعت گسترش میتواند بیابد که حتی حیات را تهدید کند .
در ادامه روند چسبندگی قویتر شده و اگر به حد خاصی برسد ، میکروب شروع به تغذیه و تکثیر میکند .
- رشد میکروبها :
حالا میکروبها قویا به سطح سلولها یا ماتریکس ( ماده زمینهای بین سلولی ) یا هر سطح دیگر چسبندگی پیدا کرده و شروع به تکثیر میکنند و برای تغذیه خود آنزیم ترشح میکنند که جدار سلولها یا ماتریکس یا مواد ناشی از انهدام سلولها را تجزیه کرده و مواد اولیه رشد و تکثیر میکروب را فراهم میکند . این مرحله مشخص میشود با ایجاد میکروکلونی میکروبی.
این مرحله بسته به همان عواملی که در قسمت قبل گفتیم ممکن است بین 6 تا 48 ساعت طول بکشد و نکته کهک آن تشدید جسبنگی است و تکثیر سریع میکروبها. در این مرحله مشخصا شستشوی ساده و ترمیم زخم مناسب نیست و اگر بنا به سایر شرایط مناسب ترمیم هم قابل انجام باشد ، بخش مهم کار پاکسازی و جدا کردن لایه میکروبی است .
ایجاد بیوفیلم Biofilm :
بعد از مراحل فوق به سمت ایجاد بیوفیلم میرویم ، قطعات فراوانی از سلولهای تخریب شده و خود میکروبهای مرده در یک محیط آبی انباشته شده و یک لایه میکروسکوپی و چسبناک را بر روی تمام سطوح زخم تشکیل میدهد که دو خصلت اصلی دارد ، محیطی بسیار عالی برای رشد میکروبها است که با چسبیدن به بافت زنده مرتبا آن را منهدم میکنند و البته مهمترین و بدترین خاصیت بیوفیلم ، میکروبها در آن از دفاع بدن و در برابر آنتیبیوتیکها که از راه خون و تراوش از مویرگها باید به محیط زخم برسند مصون میشوند حتی در برابر پانسمان آنتی بیوتیک دار نیز میتوانند مصون شود ، یعنی بیوفیلم هم یک محیط کشت و هم یک سپر دفاعی مهم میکروبهاست .
حتی بدتر اینکه اگر درمان درستی انجام نشود دائما میکروبهای اضافهتری هم در بیوفیلم وارد میشوند مثلا اگر زخم مزمن دو روز بی حفاظ بماند ، میکروب سودومونا که به شدت مخرب و مقاوم به آنتی بیوتیکها میباشد هم به بیوفیلم اضافه میشود. و نیز با توجه به تکثیر سریع میکروبها در بیوفیلم و اینکه آنتی بیوتیک با دوز کم به آنها میرسد به شدت احتمال ایجاد میکروبهای مقاوم افزایش مییابد .
بازهم جنبه بدتری وجود دارد ، عفونت و موادی که از میکروبها ترشح می شود به شدت ضد فرایند ترمیم زخم است و حتی با تخریب بافت نرم میتواند زخم را گسترش دهد حتی در بهترین حالت التهاب ایجاد شده در پاسخ به عفونت طبق معمول تمام موارد التهاب بر ضد ترمیم عمل میکند .
پس از 72 ساعت در زخمهای تروماتیک حاد بیوفیلم کامل تشکیل میشود ، در زخمهای آلوده یا همراه با تخریب بافت و در مناطق با جریان خون کم و در موارد اختلال سیستم ایمنی بیوفیلم با سرعت بیشتری تشکیل میشود . اگر زخم حاد تروماتیک Laceration در پای دیابتی در اثر تروما ایجاد شده باشد با توجه به زمینه کاهش جریان خون و اختلال سیستم ایمنی باید سریعا درمان شود . اما زخمهای خودبخودی که در جریان دیابت یا زخم بستر و یا سایر علل کاهش جریان خون ایجاد میشوند و عموما Ulcer نامیده میشوند ، در اصل به علت مرگ سلولهای بافت ( نکروز ) به علت کاهش جریان خون و فشارهای غیر عادی ( در اثر از بین رفتن حس عمقی مفاصل و حس محافظتی پوست ) ایجاد میشوند و با توجه به مرگ سلولهای عمقی و پوست و تخریب تدریجی ، در واقع در حین ایجاد زخم میکروبها هم وارد شدهاند و به سرعت بیوفیلم در آن ایجاد میشود.
قبل از ورود به بخش زخم مزمن یک یادآوری برای زخم حاد و تروماتیک داشته باشیم ، با شناختی که به بیوفیلم پیدا کردیم مشخص است که هرچه رسیدگی درمانی به زخم زودتر انجام شود بهتر است و این سرعت رسیدگی و ضد عفونی پوست اطراف زخم و شستشوی داخل زخم با سرم فیزیولوزیک که بتواند تمام میکروبهای داخل زخم را خارج کند چقدر در پیش آگهی زخم مهم است ، این اقدامات اولیه میتواند به صورت کمک اولیه انجام شود و سپس زخم با پانسمان مناسب از آلودگی میکروبی بعدی مصون شود تا به جراحی برسد یا از اول در مجموعه درمان قطعی به همراه ترمیم زخم انجام شود .
با توصیفات فوق از بیوفیلم ، مشخص است که حذف آن پایه درمان در زخم مزمن است .
روش اصلی حذف بیوفیلم فیزیکی است ، نوعی روند جراحی که دبریدمان نامیده میشود . در این روش یک لایه از کل زخم حذف میشود تا در واقع زخم تازه ایجاد شود . و عملا بخشی از بافت نیز حذف میشود ، در مورد بافتهای پوست و زیر جلد و چربی و عضلات شاید خیلی مشکلی نباشد اما در اندامها در مورد غضروف مفصل و تاندون و استخوان به شدت مشکل زا است چرا که عملا جایگزینی ندارند و برداشتن آنها حتما موجب ایجاد اشکال حرکتی میشود. از طرفی چون مواردی مثل تاندون و استخوان به شدت کم سلول هستند و البته کم خون هستند عملا دفاع کمی هم در برابر عفونت دارند و اگر عفونت به آنها برسد اگرچه ممکن است با شستشوی مکرر و پانسمانهای مدرن بتوان شانسی برای حفظ انها داشت اما اگر عفونت در عمق آنها نفوذ کند هیچ راهی جز حذف آنها وجود ندارد .
نکته مهم دیگر اینکه به هر حال برای مقابله با ایجاد مجدد بیوفیلم و میکروبها به شدت وابسته هستیم به جریان خون ، چون باید عناصر سیستم ایمنی و مهم اینکه آنتیبیوتیک تزریقی یا خوراکی را به بافت برساند تا با تراوش از جدار میورگها به لابلای سلولها و محیط زخم برسند و میکروبها را نابود کنند . اما مواردی هستند که اصلا جریان خونی ندارند ، مثلا بافتهای مرده پس میکروب در بیوفیلم روی آن لانهگزینی کرده و عملا هیچوقت ریشه کن نمیشود مگر با حذف کل بافت مرده .
یکی دیگر از این موارد وسایل کاشتنی هستند مثل وسایل فیکساسیون یا مفاصل مصنوعی که اگر عفونتی در مجاورتشان ایجاد شود ، میکروب روی آنها بیوفیلم تشکیل میدهد و با تکنولوژی امروزی هیچ راهی برای ریشه عفونت وجود ندارد مگر خارج کردن وسیله فیکساسیون یا مفصل مصنوعی . البته با توجه به اینکه اساسا سلول ندارند ، بیوفیلم خیلی دیرتر از بافت زنده روی آنها تشکیل میشود و معمولا در اثر گسترش بیوفیلم از روی بافت زنده ، بر روی سطح آنها هم بیوفیلم ایجاد میشود اما اگر بیوفیلم ایجاد شد عملا به جز خارج کردن وسیله فیکساسیون و مفصل مصنوعی وجود ندارد . این موضوع هم نکته مهمی بود در رابطه به خسارت ناشی از لیجاد بیوفیلم ، البته ارتباطی با دیابت ندارد اما به هر حال ایجاد عفونت مرمن در این موارد هم در دیابت و خصوصا اندام تحتانی بیشتر است .
پس در نهایت دبریدمان عبارتست از حذف لایه سطحی و آلوده به بیوفیلم بافت در تمام سطح زخم و خارج کردن تمام بافتهای عفونی ، تمام بافتهای نکروزه و تمام اجسام و وسایل خارجی از داخل زخم .
اگز بتوان واقعا دبریدمان کامل انجام داد و شستشوی خوبی انجام داد یعنی زخم بدون میکروب شده است ، اگر بافتهای عمقی سالم و با خونرسانی خوب باشد و اگر پوست خوب و کافی داشته باشیم حتی میتوان زخم را ترمیم و درمان نهایی نمود .
اما در دیابت مشکل مهم حجم وسیع بافتهای آلوده است و اینکه اغلب به علت تخریب پوست و بدتر از آن کم خونی پوست ، ترمیم اولیه ناممکن است ، پس وابسته میشویم به دبریدمان مکرر و نگهداری زخم با حداقل میکروب بوسیله پانسمانهای عادی یا مدرن تا خوبخود یا با روشهای جدید جریان خون بافت را افزایش یابد و یا اینکه ترمیم و کاهش اندازه زخم به کندی پیش برود .
حذف شیمیایی بیوفیلم :
پیدا کردن موادی که بتواند بیوفیلم را بشکند یا جلوی ایجاد آن را بگیرد و یا آنتی بیوتیکی که در آن نفوذ کافی بکند ، تغییر بسیار بزرگی در درمان زخمها ایجاد میکند ، علی رغم معرفی بعضی از این موارد هنوز هیچیک به کابرد قابل توصیه قطعی نرسیده است .