نویسنده : دکتر محمد زهرائی
اهمیت پانسمان :
همانطور که در بخش مقدمه صحبت شد مهمترین مشکل در گسیختگی پوست ( زخم ) ، راه یافتن محیط خارج از بدن و میکروبها شامل میکروبهای فراوان سطح پوست به محیط داخل بدن و مجاور شدن انها با سلولهای زنده بافت زیرین پوست و بافتهای عمقیتر می باشد .
این میکروبها با تخریب سلولهای زنده باعث عفونت و بیماریزایی تاشی از زخم میشوند و در نهایت میتوانند از طریق زخم در بدن پخش شده و باعث مشکلات جدیتری هم بشوند.
پس مهمترین درمان در زخم ، بستن زخم و پوشش دادن به محیط داخلی است ، ایتکار به طور معمول در زخمهای حاد با کنار هم قرار دادن لبههای پوست پاره شده و اتصال محکم آنها به هم با روشهای مختلف بخیه suture انجام میشود .
شرایط لازم برای ترمیم اولیه زخم :
اما همه زخمها قابل ترمیم نیستند ، چون برای ترمیم اولیه موارد زیر لازم است :
- وسایل و امکانات و تخصص و امکانات استریلیزاسیون و بی حسی و گاه بیهوشی.
- پوست سالم در اطراف زخم دارد که بتواند آن را پوشش دهد و بافت زخم و پوست اطراف باید سالم باشند .
- باید بتوان تمام زخم را از میکروب خالی کرد که در داخل زخم بسته شده میکروب باقی نماند .
اگر شرایط ترمیم اولیه وجود نداشته باشد مثل در شرایط زیر پانسمان تعیین کننده سرنوشت زخم است .
- ممکن است در صحنه آسیب شرایط ترمیم وجود نداشته باشد و پوشش موقت لازم باشد تا بیمار به مرکز درمانی برسد .
- گاها شدت آسیب پوست بقدری زیاد است که امکان پوشش توسط پوست وجود ندارد. مثلا وسعت زخم زیاد باشد یا سایر بافتها آسیب خیلی شدید دیده باشند .
- گاه به علت شدت آلودگی زخم نمیتوان به امکان حذف کامل میکروبها از زخم مطمئن بود بخصوص در آلودگی شدید ، زخم زمان گذشته که میکروبها به سلولها چسبندگی یافته و بیوفیلم در حال تشکیل است ، و زخمهای با آلودگی بیهوازی و زخمهای عمقی ناشی از گازگرفتگی
- زخمهای مرمن Ulcer مثل زخم پای دیابتی ، زخم در سایر موارد اختلال خوترسانی شدید ، زخمهای ناشی از نارسایی وریدی شدید ، زخم بستر که همانطور که در مبحث قبلی گفته شد به علت شدت آسیب بافتی و مکانیسم ایجاد از ابتدا دچار آلودگی شدی ، تشکیل بیوفیلم هستند .
حتی پس از ترمیم اولیه زخم و حتی زخمهای کاملا تمیز جراحی هم لازم است جهت حفاظت از لبههای زخم و سوراخهای ریز ایجاد شده در اثر بخیه ، از میکروبها مدتی پانسمان وجود داشته باشد .
به این ترتیب اهمیت پانسمان در مورد تمام انواع زخم ها مشخص می شود .
اصول پانسمان زخم :
- ایجاد سد فیزیکی : اولین اصل و فلسفه انجام پانسمان جدا کردن محیط خارج و میکروبهای آن از زخم میباشد.
- استریلیتی : دومین اصل این است که سطحی از پانسمان که با زخم مجاور میشود باید استریل و فاقد میکروب باشد .
- ضدعفونی : سومین اصل انجام ضدعفونی است ، چون به هر حال به تدریج و با گذشت زمان میکروبها به محیط زخم و اطراف آن وارد میشوند پس باید محیط اطراف زخم ضدعفونی شود و به همین دلیل هر پانسمان مدت زمان عملکردی دارد مثلا هر روز باید تعویض شود که این زمان بین روزی سه بار تا پس از 5 روز خیلی بستگی به مشخصات زخم دارد .
انواع پانسمان زخم :
پانسمان پایه :
فعلا پانسمان پایه و معمولترین آن استفاده از ضدعفونیترین کردن اطراف زخم با استفاده از بتادین و پوشش روی زخم با استفاده از گاز استریل و فیکس کردن گاز با پیچیدن باند یا استفاده از نوار چسب طبی میباشد .
برای زخمهای بدون مشکل بعد از جراحی و تمام موارد زخمهای حاد ترمیم شده و خیلی از زخمهای مزمن کوچک عملا کافی است .
گاز استریل سد دفاعی کافی نیست و هوا میتواند در آن جریان یابد به همین جهت هر روز یا یک روز درمیان باید تعویض و ناحیه ضدعفونی شود ، هرچه لایههای گاز بیشتر باشد از نظر فیزیکی سد محکمتری ایجاد میشود اما در صورت مرطوب شدن از خارج و یا آغشتگی بیش از حد به ترشحات زخم عملا خاصیت سد دفاعی را از دست میدهد چون میکروبها از طریق محیط آبی به راحتی از سد گاز میگذرند .
پانسمان ضد آب :
در این موارد پانسمان آماده طوری ساخته شده که سطح خارجی پانسمان لایه از ماده شبیه نایلون و کاملا ضد آب است و از محیط خارج هوا یا آب نمیتواند وارد محیط زخم شود ، در مورد زخمهای بسیار تمیز بخصوص موارد جراحی برای کاهش تعداد پانسمان و راحتی در استحمام ، میتوان استفاده کرد .
پانسمان مرطوب کننده یا چرب :
گاهی محیط زخم تمیز و خشک و عاری از عفونت است اما در سطح نسبتا وسیعی پوشش پوست نداریم در این وضعیت پانسمان با گاز استریل موجب چسبندگی گاز به زخم میشود و در هنگام تعویض پانسمان باعث درد و شاید اسیب بافت در حال ترمیم شود . به این منظور میتوان با پماد آنتیبیوتیک دار گاز را آغشته کرد و یا از گاز وازلینه استفاده کرد ، یا بخصوص برای زخمهای عمقی میتوان از پانسمانهای آماده مرطوب کننده استفاده نمود .
پانسمانهای جاذب رطوبت :
گاها زخم ترشحات خیلی زیادی دارد ، این موضوع بخصوص در مورد زخمهای مزمن عفونی و بخصوص در مورد زخمهای پای دیابتی نوروپاتیک پیش میآید ، ترشحات زیاد در صورت نفوذ به سطح پانسمان سد پانسمان را ازبین میبرد ، ضمنا محیط را برای رشد و تکثیر عفونت مساعد میکند و نیز چون چرک ایجاد شده ، انباشته از متابولیتهای عفونی و آنزیم باکتریها میباشد برای حیلت سلولهای بدن مضر اسد . به همین علت پانسمانهایی ایجاد شده است که با داشتن پلیمرهای جاذب رطوبت ، مایع بیش از حد و چرک و عفونت را جذب میکند و محیط با حد مناسبی لز رطوبت را در زمان طراحی شده برای بکارگیری فراهم میکند .
پانسمان با ساکشن زخم :
ترشح زیاد زخمهای پای دیابتی بخصوص در نوع نوروپاتیک و آبسههای عمقی در دیابت مشکل دیگری هم دارند به این ترتیب که چرک و ترشحات میتواند با نفوذ در بین سلولهای سالم در زمینه اختلال خونرسانی و اختلال ایمنی بدن ، منجر به تخریب بیشتر میشود . همچنین در ناحیه جلوی پا و انگشتان و زخمهای انگشتان چرک تجمع یافته در اثر وزن وارد کف پا شده و میتوانند به بافتهای کم سلول و کمخونی مثل استخوان و تاندون تهاجم کرده و با ایجاد بیوفیلم در سطح آنها ، در برابر ریشه کن شدن مقاومت کنند .
در این روش زخم بر روی یک سیستم مکش ، به صورت کامل بسته میشود و پمپ مکش به طور دائم مایعات و ترشحات و چرک و میکروبها را از داخل زخم به مخزن خود میکشد، نکته مثبت دیگری هم وجود دارد ، با ایجاد کشش در زخم جریان خون در زخم بیشتر شده و آنتی بیوتیکها و مواد سیستم ایمنی از داخل جریان خون بافتی به حفره زخم کشیده میشوند .
پانسمان فعال :
در روشهای مدرن پانسمان این ایده وجود دارد که پانسمان خود بتواند باعث بهبود شرایط زخم و ترمیم زخم شود . به این منظور لازم است موادی به پانسمان اضافه شود که حامل موادی باشند که به تدریج در زخم آزاد شده و بتوانند باعث تغییر سرنوشت زخم به سمت بهبود شوند . پس یک ماده حامل به پانسمان اضافه میشود که یک ماده موثره را به تدریج ازاد میکند.
سه اصل در این مورد وجود دارد :
- ماده زمینهای حامل ماده موثر ، نباید برای بدن و برای سلولهای بدن مضر باشد ، همچنین نباید طوری در زخم جذب شود که غلظت آن در خون بالا برود و در بدن مشکل ساز شود و به هر باید با بدن و سلولها کاملا سازگار باشد و نیز هیچگونه ممانعتی در تکثیر سلولی و ترمیم زخم نباید داشته باشد .
- ماده موثره نباید در غلظتی که ازاد میشود برای سلولها یا در صورت جذب برای بدن ضرر داشته باشد و مثلا اگر ماده موثره آنتیبیوتیک است و سمیت کلیوی دارد نباید به حدی در زخم آزاد بشود که در حدی جذب بدن شود که باعث آسیب کلیوی شود .
- مهمترین بخش کار اینکه ماده حامل باید بتواند ماده موثر را به تدریج در زخم ازاد کند ، که این عملکرد اصلی حامل و هنر ترکیب ماده موثر و ماده حامل است ، یعنی درحالیکه اگر ماده موثره را داخل زخم بریزیم و پانسمان کنیم که ماده موثره فورا جذب یا مصرف یا خارج شود ، یک ماده حامل آن را در خود نگه داشته و به تدریج یک غلظت موثر از آن را برای مدت یک یا چند روز به تدریج در محیط زخم آزاد میکند .