نویسنده : دکتر محمد زهرائی
همانند تمام معضلات سلامت ، مهمترین رکن درمان پیشگیری است .
پیشگیری از دیابت :
تشخیص زودرس دیابت :
پیشگیری از عوارض در زمان ابتلاء به دیابت :
پیشگری از خسارت به جدار عروق :
تقسیم بندی پای دیابتی به دو نوع واسکولر ایسکمیک ( در اثر کم خونی ) و نوروپاتیک ( در اثر اختلال عملکرد اعصاب محیطی )
پیشگری از عوارض پای دیابتی نوروپاتیک :
تمامی بحث ما در مورد پیشگیری از دیابت و تشخیص زودرس آن در مورد دیابت تایپ II که عموما از دوران میانسالی یا پیری شذوع میشود .
و حتی مهمتر از عوارض دیابت ؛ پیشگیری از خود دیابت مهم است . افزایش فشار خون ، بالارفتن کاسترول ( منظور علمی بالارفتن LDL و در واقع نسبت LDL/HDL است ) ، افزایش قند خون ، سه وضعیت شاخص فرآیند پیری متابولیک هستند که مهمترین عامل محدود کننده طول عمر انسان و عامل حجم قابل توجهی از ناتوانیها و پیشرو روند پیری هستند .
فشار خون بالا باعث آسیب جدار شریان و رسوب کلسترول در آن میشود که روند آترواسکلروز نامیده میشود و موجب تنگی عروق فلبی و مغزی و کاهش عملکرد مربوطه و سکته قلبی و سکته مغزی ناشی از کم خونی است . مشکلات آترواسکلوتیک قلبی عروقی خود به تنهائی مهمترین عامل مرگ در جوامع پیشرفته است که بیماریهای عفونی را مهار کردهاند . مصرف دخانیات و قند خون بالا هر دو به شدت احتمال آترواسکلوز را بالا میروند و دیابت نه تنها مشکل در عروق بزرگ ، ختی اختلال در جریان خون باقت های مختلف را هم ایجاد میکند .
به تاخیر انداختن پیری متابولیک اگرچه موضوع این بحث نیست اما بدون شک مهمترین رکن سلامتی و جلوگیری از ناتوانی ؛ جلوگیری از بالا رفتن فشار ، کلسترول و قند است. مهمترین عوامل موفقیت در تاخبر انداختن پیری متابولیک عبارتست اجتناب از دخانیات ، استرس و بیتحرکی و چاقی و داشتن یک تغذیه مناسب است .
اموزه یکی از بزرگترین پیشرفتهای در حال انجام توسط پزشکی سلولی مولکولی تعیین بهترین رژیم غذائی بر اساس ژنتیک هر فرد میباشد که اگر از سنین پائین اجرا شود به شدت در مورد تاخیر انداختن پیری متابولیک موثر است .
تشخیص زودرس دیابت :
در گذشته مهمترین آزمایش برای تشخیص و پیگیری درمان دیابت آزمایش قند خون و در هنگام شک به دیابت آزمایش قند دو ساعت پس از غذا ( محلول قندی ) بود . در دهه اخیر آزمایش HbA1c که میزان رسوب قند در گلبولهای قرمز را بررسی میکند کارآمدی خیلی خوبی در تشخیص زودرس و در پیگیری درمان از خود نشان داده است . نرمال آن حداکثر 5.5% تلقی میشود و بیش از آن تا 6% مرحله پیش دیابتی فرض میشود . اندازهگیری آن در آزمایشات چک آپ این اهمیت را دارد که از وقتی از عدد 5% بالاتر میرود با تغییر در روش زندگی و تغذیه بتوان بروز دیابت را بازهم به تاخیر انداخت . یعنی با تشخیص زودرس استعداد به دیابت و شروع روند اختلال متابولیکی در نهایت به دیابت ختم خواهد شد باید بتوانیم شروع دیابت و عوارض آن را به تاخیر بیندازیم .
آزمایش بهتری که جدیدا در حال فراگیر شدن است آزمایش HOMA شامل محاسبه مقاومت به انسولین (HOMA-IR) و عملکرد سلولهای بتا (HOMA-β) است و بر اساس سطح قند خون و انسولین ناشتا انجام میشود. این آزمایش برای تشخیص مقاومت به انسولین و پیشبینی خطر دیابت نوع ۲ استفاده میشود که حتی قبل از HbA1c میتواند استعداد به بروز دیابت را مشخص کند . اگر مقدار HOMA-IR کمتر از 1.0 باشد، نشاندهنده حساسیت طبیعی به انسولین است و افزایش HOMA-IR به معنای وجود مقاومت به انسولین است که میتواند علامت هشداردهندهای برای استعداد دیابت نوع ۲ یا سندرم متابولیک باشد. درصد HOMA-β هم بیانگر درصد عملکرد سلولهای بتا پانکراس است که انسولین ترشح میکنند است و کاهش HOMA-β به معنای کاهش توانایی سلولهای بتا در تولید انسولین است که میتواند به دیابت منجر شود.
پیشگیری از عوارض در زمان ابتلاء به دیابت :
بئیهی است که در زمان ابتلاء به دیابت تمام مساعی باید برای کنترل قند خون به عمل آید تا بتوان از تمام عوارض مخرب آن جلوگیری به عمل آید و به طور تئوریک اگر کاملا دقیق کنترل شود فرد مبتلا فرقی با غیر بیمار ندارد اما در عمل این حد از کنترل قند بسیار مشکل است .
مسئله کنترل قند خون مجموعه بسیار پیجیدهای از مباحث علمی و عملی است که عمدتا بر تشخیص میزان قند خون و نحوه کنترل داروئی یا سایر درمانهای آن وابسته است که البته توضیحات آن در این مبحث نمیگنجد . به صورت خیلی خلاصه روش بسیار راحت بررسی تحت کنترل بودن قند خون آزمایش HbA1c یا میزان رسوب قند در گلبولهای قرمز است که مستقیما میزان رسوب یعنی دقیقا عامل خسارت زننده در دیابت را میسنجد که اگر میزان آن زیر 7-7.5% باشد علامت کنترل نسبتا خوب قند است . البته هرچه سن کمتر و زمان گذسته از شروع دیابت کمتر باشد ، اعداد کمتری برای ما مطلوب است .
حجم عظیمی از امکانات تحقیقاتی در کار است تا بتوان اولا قند خون را به طور منظم بررسی کرد و دوم اینکه بتوان داروهای مناسبی را برای کنترل قند خون به دست آورد. با ورود به حیطه پزشکی مولکولی و امکان بررسی دقیق تعاملات مولکولی به وسیله بیوانفورماتیک به دورهای از تاریخ پزشکی رسیدیم که دارو دیگر از بین ترکیبات ممکن کشف نمیشود ، بلکه مستقیما و هدف مند محاسبه و در واقع اختراع میشود . از طرفی پیشرفتهای پزشکی سلولی به شدت به دنبال نوسازی سلولهای کنترل کننده قند خون در پانکراس ( سلولهای بتا (β) در جزایر لانگرهانس (Langerhans) پانکراس (لوزالمعده) ) و نیز افزایش توان آنها در ترشح انسولین می باشند .
پیشگری از خسارت به جدار عروق :
همانطور که قبلا ذکر شد مشخصه آسیب زننده دیابت قند بالای خون و رسوب ( به بیان علمی : تعاملات فیزیکوشیمیائی قند بیش از حد نرمال ) در سلولهای جدار عروق میباشد . در مورد سرخرگ ( شریان ) های بزرگ اصلی قلب و مغز و کلیه و اندامها باعث تشدید روند آترواسکلوز میشود و در عروق ریز موارد قلب و مغز و کلیه و شیکیه و پا موجب بسته شدن عروق ریز ( میکروسیرکولیشن ) و اختلال مستقیم خونرسانی سلولی میشود . پس مهمترین روند بیماریزائی در دیابت ، همین آسیبهای عروقی و اشکال خونرسانی به بافتها و سلولها میباشد .
همانطور که گفته شد مهمترین عامل پیشگیری کننده قاعدتا کنترل قند خون است .
اما پیشگیری اختصاصی از آسیب عروقی را میتوان در موارد زیر تیتروار خلاصه کرد :
پیشگیری از آترواسکلروز و درگیری میکروواسکولر :
- حذف دخانیات
- تشخیص زودرس و کنترل فشار خون
- تشخیص زودرس بالا بودن کلسترول (نسبت LDL/HDL) و کنترل آن
- اجتناب از چاقی و تحرک مناسب
- تغذیه مناسب
- تحت نظر داشتن و انجام بررسیهای لازم برای شناسائی آترواسکلروز در بخشهای مختلف بدن
- درمانهای داروئی برای آترواسکلروز
- استفاده از داروی ضد خون لختگی مثل آسپرین
- داروهای بهبود دهنده میکروسیرکولیشن
- در موارد آترواسکلروز با تنگی شدید شریان اصلی قلب یا مغز یا کلیه یا اندامهای تحتانی ، و در صورت لزوم باز کردن شریان با روشهای بسته یا جراحی
- بررسی و تشخیص زودرس و درمان اختلالات برگشت وریدی در اندام تحتانی برای پیشگیری از شدت گیری مشکلات میکروواسکولر
به جز مورد آخر تمام موارد دیگر بسیار شناخته شده است و توضیحات فراوانی راجع به آن متون وجود دارد . اما این مورد آخر کمی جای بحث دارد . همانطور که گفتیم در روند آسیب سلولهای داخلی جدار عروق در دیابت و در تشدید روند آترواسکلروز ، شریانهای بزرگ که به بافتها خون میرسانند دچار تنگی میشوند و نیز سلولهای جدار سرخرگهای ریز که در بافتها به سلولها خونرسانی میکنند ، دچار آسیب شده و جریان خون مختل میشود ، حال اگر مسیر برگشت خون از بافت هم دچار مشکل شود یعنی عملا کل جریان خون متوقف شده است .
در اندام تحتانی وریدها ( سیاهرگها ) دریچههایی دارند که با فشار مثبت کمی که خون پس از خروج ار بافتها دارد و نیز عملکرد عضلات کجاور در زمان راهرفتن ، خون را به بالا و سمت قلب هدایت میکنند تا در حالت آویزان بودن ساق و مج پا و پا در حالت نشسته یا در ایستادن و راه رفتن ، خون بتواند به سمت قلب برود و در وریدها تجمع نیابد چون تجمع و عدم حرکت خون در وریدها باعث ناممکن شدن خروج خون ار بافت و در نتیجه متوقف شدن حرکت خون در بافت و نتیجتا عدم امکان ورود خون به بافت میشود .
اما وریدها و خصوصا وریدهای عمقی ممکن است دچار نارسائی در تخلیه جریان خون شوند . مهمترین علت آن در افراد غیر دیابتی مصرف دخانیات و در مرتبه بعدی چاقی است که گاها طوری برگشت وریدی مختل میشود که در فرد غیر دیابتی نیز زخمهای خودبخود مزمن ناشی از اختلال برگشت وریدی ایجاد میشود و در افراد دیابتی هم به هر حال جدار وریدها هم ممکن است دچار آسیب شده و در نهایت مشکل خونرسانی تشدید شود .
اما مهمترین علت اختلال برگشت وریدی در دیابت نوروپاتی است . اختلال در بیومکانیک مفصل مچ پا و تخریب استخوانی موجب ایجاد التهاب و تورم و اختلال برگشت وریدی میشود همچنین اشکال بیومکانیک و صافی شدن کف پا نیز باعث تشدید اختلال برگشت وریدی میشود .
به صورت کلی در دیابت هم اشکال آترواسکلروتیک و عدم خونرسانی توسط شریانهای بزرگ و هم اختلال عملکرد اعصاب محیطی با هم پیش میروند ، اما از قدیم رسم بوده که پای دیابتی را به دو فرم ایسکمیک و نوروپاتیک تقسیم میکنند اگرچه معمولا فرم خالص هیچکدام وجود ندارد اما اگر در یک حالت فرضی بخواهیم توصیف کنیم به این ترتیب خواهد بود :
فرم واسکولر ایسکمیک در اثر درگیری آترواسکلروتیک شریانهای بزرگ اندام و کاهش خونرسانی به ساق تا انگشتان پا ایجاد میشود . و به صورت ساق پای لاغر شده و کاهش موهای پا و اغلب با دردهای مبهم و لنگش پس از چند قدم راه رفتن ، بدون تورم و بدون اختلال حس خود را نشان میدهد ، در وضعیت شدید همرا با اختلال میکروسیرکولیشن ، زخمهایی به صورت گانگرن ( سیاه شدگی ) خشک و بخصوص در نوک انگشتان ایجاد میشود که ممکن است از شدت مرگ سلولی و خشکی حتی غفونت هم بر روی آن ایجاد نشود. یکی از علائم بالینی اولیه آن نسبت فشار خون ساق به بازو است که اگر کمتر از 0.7 باشد دلیل گرفتگی شریانهای اندام تحتانی ( از لگن تا زانو ) است. البته بررسیهای بیشتری مثل سونوگرافی داپلر یا آنزیوگرافی نیز میتئان انجام داد و ممکن است بتوان به روش بسته یا باز تنگی شریان را برطرف نمود .
در فرم نوروپاتیک اولین علامت اختلال حسی به صورت دردهای مبهم و سوزش و سپس کم حسی است که در ناحیه انگشتان به حداکثر میرسد . سپس در حالت استاده قوس کف پا کاهش یافته و کف پا رو به صافی میرود و به تدریچ تورم در مچ پا و کف پا شروع میشود ک با شروع تخریب و دفورمیتی در مچ پا تشدید میشود ، به کرات ممکن است در اثر تروما شکستگی رخ ده و یا در گرافی مشاهده شود که استخوانهای مچ پا خودبخود شکسته شده اما درد چندانی وحود نداشته باشد و همچنین اختلال در حس محافظتی به شدت پا را در معرض آسیب تروماتیک و یا زخم های مزمن قرار میدهد . در نهایت با یک پا و مچ پای متورم مواجه خواهیم بود . در صورت شدت اختلال میکروسیرکولیشن که منجر به زخم میشود ، زخمهای غفونی با ترشحات زیاد در نواحی برجستگی استخوانی عادی یا ناشی از دفورمیتی و یا در کف پا یا لای انگشتان ایجاد میشود و به سرعت باعث التهاب و درگیری نسوج عمقی میشود.
پیشگری از عوارض پای دیابتی نوروپاتیک :
مشخصا اولین پیشگیری همان کنترل قند خون است و البته اصلاح سایر مشکلات متابولیک مثل کاهش وزن ، اجتناب از هرگونه دخانیات و دوری از استرس ، تحرک مناسب و کنترل فشار خون . سایر امکانات پیشگیری کننده از عوارض عبارتند از :
- جلوگیری از انحراف مچ پا با معاینات و بررسیهای منظم و استفاده از کفی و کفش مناسب
با توجه به اینکه اختلال حس عمقی ( در بخش مقدمه توضیح داده شده است ) وجود دارد بیومکانیک مفصل مچ پا به میریزد و کف پا صافشده و مچ پا شروع به تغییر شکل میکند تا در نهایت بدون درد چندانی استخوانهای مچ پا خرد میشوند و یک مچ پا و پای متورم و فشارهای نامتقارن غیرطبیعی بر از داخل و خارج بر پوست ، ایجاد میشود. استفاده از کفی طبیعی مناسب و کفش مناسب و معاینات و بررسیهای مداوم بسیار در پیشگیری و توقف این روند موثر است . همچنین با بهبود شرایط محیطی و در صورت لزوم استفاده کفش طبی مناسب از هرگونه پیچخوردگی مچ پا باید پیشگیری شود .
- برگشت وریدی مناسب
آویزان ماندن بیش از حد ساق و مچ پا و ایستادن طولانی باید اجتناب شود و به همینطور جورابهائی با کش تنگ ، در صورت وجود تورم استفاده از جوراب واریس با درجه ملایم جهن جلوگیری از افزایش تورم ، قابل توصیه است . چاقی از علل مهم تورم در ساق پا به پائینتر حتی در افراد سالم است و به هر ترتیب رسیدن به وزن مناسب باید در دستور کار باشد .
- پیشگیری از ایجاد زخم :
در اختلال نوروپاتیک مهمترین علت ایجاد زخم ، تخت فشار قرار گرفتن پوست در غیاب وجود حس محافظتی و آگاهی بیمار است ، در حالت عادی در صورت هرگونه فشار بیش از حد به قسمتی از پوست بدن به صورت خودآگاه یا ناخودآگاه مثلا در خواب یا راه رفتن بلافاصله با تغییر وضعیت فشار اصلاح میشود در نوروپاتی دیابتی و اختلال حس ناشی از آن ، این سازوکار محافظتی وجود ندارد و حتی شروع زخم هم ممکن است درد نداشته باشد .
پس بررسی دائم حس در در افراد دچار دیابت لازم است در ساده تست حس لمس سطحی با مالیدن ملایم پنبه به پوست چک میشود که اولین حسی است که مختل میشود . دوم توانائی افتراق دو نقطه جداگانه TPD Two-Point Discrimination است که مثلا دو سر یک کلیپس که از هم شش میلی متر فاصله دارند با فشار ملایم بر روی پوست گذاشته میشود. به صورت نرمال یک فرد از فاصله 6 میلی متر و بیشتر را به صورت دو نقطه فشار حس میکند و اگر فاصله دو نقطه زیر 5 میلی متر به صورت یک نقطه فشار حس میکند . اگر تا بیش از ده میلیمتر فرد همچنان یک نقطه حس کند یعنی اختلال حس شروع شده است . ( نرمال 6 تا 10 میلی متر ) و این تست را باید در مورد نوک انگشتان و کف پا و روی پا انجام داد . البته روشهای پیچیدهتر مثل نوار عصب هم برای بررسی وجود دارد .
اگر اختلال حس وجود داشت باید روزانه و به طور دائم پوست تمام پا و کف پا و نوک انگشتان و بخصوص لای انگشتان بررسی شود ، تمام مکاطقی که پوست بر روی استخوان است مثل پاشنه ، قوزکها باید تحت کنترل باشد و فرد راجع به فشار به این نواحی به طور خودآگاه دقت نماید . اگر فرد دچار اختلال حواس یا هوشیاری و در بیماری شدید است ، دور مچ پا و زانو باید با پنبه رول پیچیده شود .
- دارو :
داروهای متعددی برای تقویت وضعیت رشتههای عصبی و به تاخیر انداختن تاثیر قند بالا بر روی رشتههای عصبی پیشنهاد شده است . ضمن اینکه نوروپاتی میتواند با بیقراری پا و سوزش و گزگز آزار دهنده همراه باشد که هم برای این موضوع و هم در مورد بهبود وضعیت عصبی دارو قابل تجویز است .
تحقیقات فراوانی نیز در زمینه بهبود وضعیت با استفاده از امکانات سلول درمانی در حال انجام است که بعضا با نتایج بسیار خوبی همراه بوده است .
