نویسنده : دکتر محمد زهرائی
تعاریف :
زخم پای دیابتی از عوارض دیابت کنترل نشده طولانی مدت است . و در مجموعهای از عوارض که به نام پای دیابتی Diabetic Foot خوانده میشود خود را نشان میدهد.
زخم پای دیابتی دو مشخصه مهم دارد :
- امکان ایجاد زخم خودبخود بدون ترومای خارجی
- محیط به شدت نامناسب ترمیم زخم است .
در تعریف ارتوپدی پا به بخشی که بعد از مچ پا قرار گرفته اطلاق میشود یعنی Foot شامل کف پا و انگشتان . و آنچه به صورت عامیانه پا نامیده میشود شامل ران به بعد ، در اصطلاح علمی اندام تحتانی نامیده میشود
سه عامل بیماریزای اصلی دیابت که باعث ایجاد زخم پای دیابتی میشود :
- درگیری عروقی دیابتی
- نوروپاتی دیابتی
- کاهش عملکرد سیستم ایمنی و قدرت ترمیم در دیابت
چرا دیابت باعث مشکلات منعدد میشود ؟
عدم توانایی بدن در کنترل قند خون باعث میشود میزان گلوکز خون بالا برود ( به صورت نرمال باید زیر 100 ) باشد . قند بالاتر از حد نرمال به بیان ساده و عامیانه در عروق رسوب میکند . مثلا اگر در ظرف آبی شکر ریخته شود ، تا حدی امکان حل شدن دارد و پس از حدی رسوب شکر در کف ظرف ایجاد میشود. معمولا در نظر گرفته میشود که اگر قند خون بالای 160 باشد رسوب قند شروع میشود.
البته بیش از آنکه یک موضوغ فیزیکی رسوب باشد در اصل یک فعل و انفعال شیمیایی پیچیده است که بین قتد خون بالا با پروتئینهای سطحی سلولهای جدار عروق صورت میگیرد و قند بالای خون از طریق مکانیسمهای مختلفی مانند گلیکوزیلاسیون پروتئینها، افزایش استرس اکسیداتیو، اختلال در عملکرد اندوتلیوم، التهاب مزمن باعث آسیب جدار عروق میشود که این موضوع بیماریزایی اصلی در قند خون بالا است .
کل این فرایند پیچیده منجر به آسیب سلولهای جدار عروق ، را میتوان همان رسوب فند نامید و بهترین آزمایشی که در حال حاضر شدت آسیب زائی قند بالا در یک بیمار دیابتی را مشخص میکند ، ازمایش میزان رسوب قند در گلبولهای قرمز HbA1c است که میزان نرمال آن 5.5% است و اگر از 7% بالاتر باشد یعنی عروق بدن در حال صدمه دیدن در اثر قند خون بالا میباشد .
مشخصه مهم آسیب عروقی در دیابت :
بدترین جنبه آسیب عروقی در دیابت آسیب عروق ریز علاوه بر آسیب شریانهای بزرگتر است .
بیماری شناخته شده آسیب متابولیک جدار عروق آترواسکلوز است . در آترواسکلروز در اثر فشارخون بالا و یا سیگار سلولهای جدار شریان (سرخرگ ) های بزرگ آسیب میبینند و کلسترول بالا در جدار آنها رسوب کرده و باعث تنگی شریانها شده و در نهایت شریان ممکن است ددر زمینه تنگی شدید در اثر آسیب بیشتر جدار ناگهان بسته شود و منجر با کم خونی حاد در مسیر شریان شود که سکته نامیده میشود و ممکن است سکته قلبی یا یا نوع کم خونی سکته مغزی باشد . مشکلات مربوط به تنگی شریانهای قلبی ( کرونری ) امروزه مهمترین علت مرگ و میر انسانها در جوامع پیشرفته است . آترواسکلروز در عروق کلیوی و عروق اندام تحتانی نیز نسبتا شایع است .
در دیابت با توجه به آسیب جدار داخلی عروق ( آندوتلویم ) میزان بروز آترواسکلروز به شدت بالا میرود اما نکه این است که آسیب جدار شریانهای بزرگ با تکنولوژی امروزی در صورت شناسائی به موقع به خوبی با آنژیوپلاستی از طریق داخل عروق و با بالون و استنت گذاری قابل درمان است و حتی میتوان با جراحی بخشی از رگ را تعویض نمود.
مشکل زمانی پیچیده میشود که شریانهای ریز بافتها هم دچار گرفتگی میشوند که دقیقا مشکل دیابت کنترل نشده است ، عروقی بسته میشوند که عملا هیچ راهی برای باز کردن آنها نیست و باعث صدمه و مرگ مناطق کوچک بافت به صورت دائم رخ میدهد. یکی از مشخصترین این اتفاقات سیاه شدن خودبخودی بخشی از پا به صورت خودبخودی است که منجر به زخم غیرقابل بهبود دیابتی میشود. این درگیری عروق ریز به نام درگیری میکروواسکولار نامیده میشود و عمدتا در قلب و مغز و کلیه و شبکیه چشم رخ میدهد و عروق ریز پا هم که موضوع بحث ما است .
حتی مشکل جدیتر این است هم که مشکل میکروواسکولر وجود دارد و هم مشکل گرفتگی شریانهای بزرگ تشدید شدهتر است و در مورد کم خون ترین عضو بدن یعنی پا که دورترین عضو به قلب است خود را به شدت نشان میدهد . پس عضوی داریم ذاتا کم خون و به علت تنگی آترواسکلروتیک عروق بزرگ کمخونتر شده و به علت درگیری میکروواسکلر در هر جائی از بافت آن ممکن است مرگ گروهی سلولها یعنی نکروز ( سیاه شدگی به عامیانه ) رخ دهد .
نوروپاتی دیابتی :
اعصاب محیطی که از نخاع منشاء میگیرند در قالب اعصاب حرکتی دستورات مغز را به عضلات اندامهای فوقانی و تحتانی و سایر قسمتهای بدن میبرند و در قالب رشتههای حسی اطلاعات جمعآوری شده از اندامها را به مغز میبرند . یکی از بزگتریت مشکلات پای دیابتی درگیری و اختلال عملکرد اعصاب حسی میباشد . آسیب اعصاب محیطی هم به علت اختلال ساخت پوشش رشتههای عصبی . آسیب اعصاب محیطی هم به علت اختلال ساخت پوشش رشتههای عصبی در اثر قند بالا و اشکال در هدایت عصب ایحاد میشود و هم در اثر اختلال میکروسیرکولیشن تغذیه کننده عصب .
بی حسی در قسمتهایی از پا باعث از بین رفتن حس محافظتی و استعداد به انواع آسیبها میشود . همچنین گزگز و سوزش و درد مبهم آزارنده ممکن است باعث رتج فرد شود .
اما جنبه بدتری هم وجود دارد و آن آسیب حس عمقی یا پروپریوسپتیو است که آسیب آن باعث تخریب مفاصل و بافت نرم میشود .
مفصل شارکو :
هر انسان سالمی با چشمان بسته نوک انگشت دستش را نوک بینی بزند ، در واقع وضعیت تمام مفاصل ما و تون تمام عضلات ما به طور دائم توسط گیرندههای مربوطه به مغز فرستاده شده و توسط هستههای قاعدهای و مخچه به سرعت پرردازش و دستورات حرکتی به عضلات میروند ، برای را رفتن ما فقط اراده میکنیم با چه سرعتی و به چه جهتی برویم ، هماهنگی تمام حرکات عضلات باهم توسط این پردازندهها انجام میشود و همانطور که همه تجربه کردیم با ایجاد مهارت در هر کار ، کار ناخودآگاهتر و در عین حال با سرعت و بازدهی بیشتر و مصرف انرژی کمتر انجام می شود . تمام مفاصل بدن ما و بخصوص مفاصل تحمل کننده وزن برای اینکه در حداقل فشار بیومکانیک و با بالاترین بازده کار کنند به شدت وابسته به پردازش دائم تون عصلات توسط این سیستم میباشد اختلال حس عمقی باعث اختلال بیومکانیک و فشارهای غیرمتقارن بیش از حد به مفاصل تحمل کننده وزن و تخریب تدریجی و تغییر شکل آنها میشود. این وضعیت یعنی تخریب مفصل به دنبال اختلال حس عمقی به عنوان مفصل شارکو شناخته میشود .
آسیب بافت نرم در اثر مفصل شارکو پای دیابتی :
در جریان نوروپاتی دیابتی مچ پا و مفاصل بین استخوانهای مچ پا دچار این اختلال میشود و همیننطور مفاصل بین استخوانهای مچ پا و استخوانهای کف پا و حتی مفاصل انگشتان پا. این مفاصل دچار دفورمیتی میشوند ، و این دفورمیتی و نیز اختلال بیومکانیک در مورد پوست پاشنه و کف پا و انگشتان که تحمل کننده وزن هستند موجب فشارهای غیر بیولوژیک و تخریب سریعتر پوست و ایجاد زخم میشوند .
نارسایی ایمنی و اختلال ترمیم در دیابت :
دیابت کنترل نشده و قند خون بالا باعث اختلال ایمنی و عملکرد گلبولهای سفید خون که باید به طور مستقیم میکروبها را فاگوسیتوز کنند میشود و البته هرچه قند در مدت طولانی بالاتر باشد بخصوص HbA1c بالاتر از 7.5% سیستم ایمنی با بازدهی کمتری روبرو میشود ، ترمیم بافتی هم نه تنها به علت کاهش خونرسانی مختل است باکه به علت قند بالا هم مختل است .
ایجاد زخم پای دیابتی چطور ایجاد میشود :
پس با توجه به مطالب فوق دو مکانیسم اصلی برای ایجاد زخم دپای دیابتی داریم :
- مکانیسم نوروپاتیک با ایجاد دفورمیتی و اختلال بیومکانیک
- مکانیسم کم خونی در اثر درگیری آترواسکلروز شریانی و بسته شدن میکروواسکولار
البته همیشه هردو مکانیسم با هم عمل میکنند اما ممکن است هریک جنبه غالبتری داشته باشند و البته شناخت الگوی غالب در درمان کمک کننده است . درضمن هر دو مکانیسم زمینه اختلال ترمبم و ایمنی کار را سختتر میکند .
