1 – زخم چیست؟

نویسنده : دکتر محمد زهرائی

زخم یک کلمه کلی جهت آسیب بافت پوشاننده می‌باشد .

در ابتدا همیشه گسیختگی پوست را تداعی می‌کند ولی در مورد گسیختگی پوشش‌های داخلی هم به کار می‌رود مثل زخم معده یا سایر زخم‌های گوارشی . که البته  مباحث آتی تماما بر زخم و آسیب پوست متمرکز است .

آسیب بافت پوشاننده و محافظ  منطقا از دو جهت باید در نظر گرفته شود

• یکی تخریب خود پوست و اینکه چطور باید ترمیم شود ،
• و حتما  مهمتر از آن ، محافظت از بافت‌های بدون محافظی که در اثر گسیختگی پوست ؛ در برابر تهاجم  فضای خارجی  بدون دفاع مانده است.

چرا اثر محافظتی  پوست اینقدر مهم است . محیط زندگی ما انباشته از میکروب‌ها است . از باکتری‌ها گرفته تا موجودات تک سلولی و قارچ و مخمرها که همگی را به صورت کلی می‌توان میکروب نامید. همچنین انبوهی از موجودات زنده پر سلولی ریز تا جانوران بسیار ریز. در وافع تمام سطوح زندگی ما و تمام سطوح ممکن در کل کره زمین پوشیده از این موجودات است .

این میکروب‌ها و جانوران ریز اگر به سلول‌های بی‌دفاع برسند با چسبیدن به آنها و ترشح انزیم‌های هضم کننده آنها را منهدم و از مواد آنها شروع به تغذیه می‌کنند و این پروسه به بیان کلی عفونت نامیده می شود یعنی انهدام و هضم سلول‌های زنده توسط میکروب‌ها . در تمام سطوح بدن که سطح پوست و چه سطح حفرات داخلی بدن از سیستم گوارشی گرفته تا سیستم تنفسی و ادراری مکانیسم‌های دفاعی پیچیده و متعددی برای دفاع ایجاد شده است که البته  در مورد پوست با توجه به شدت و حجم مواجهه بیشترین مکانیسم‌های دفاعی وجود دارد .

مکانیسم‌های دفاعی پوست :

مکانیسم‌های دفاعی پوست متعدد و متنوع است اما اصلی‌ترین  آنها عبارتند از :

• ایجاد یک دیوار مستحکم غیر سلولی به نام لایه شاخی که  از بقایای سلول‌ها در سطح ایجاد میشود ،
• دوم ترشح مواد شیمیایی بر ضد میکروب‌های مضرتر و تشویق میکروب‌های مفید‌تر برای رقابت با میکروب‌های مضر ،
•  سوم ایجاد محیط نسبتا خشک و کم آب در سطح پوست برای کاهش فعل و انفعالات شیمیائی .

به هر حال اگر دفاع و پوشش لایه سطحی پوست نباشد ، سلول‌های خود پوست ، بافت‌های زیر پوست و تمام بافت‌های عضلات و هر بافت دیگری در معرض انهدام توسط میکروب‌ها هستند و اگر دفاع موضعی کافی نباشد انهدام بافتی می‌تواند منجر به تهاجم میکروب‌ها به داخل خون ( باکتریمی و در فرم شدید سپتی سمی ) و در نهایت گسترش به تمام بدن می‌شود.

   به این ترتیب به مهمترین اصل درمان زخم می‌رسیم :  محافظت از سلول‌های بی‌دفاع شده در برابر میکروب‌ها

تا آسیب بیشتری به بافت‌های عمقی‌تر وارد نشود .

استراتژی‌های مختلفی برای ما متصور است اما دو سرفصل اصلی عبارتست از

• جلوگیری از ورود میکروب درست مثل دفاع فیزیکی خود پوست
• دوم انهدام میکروب‌های وارد شده با روش‌های مختلف شیمیائی

مکانیسم دفاع و ترمیم طبیعی بدن در برابر زخم :

دفاع معمول بدن در این موارد این است که در مورد زخم‌های کوچک زخم با یک توده لخنه که در نهایت خشک می‌شود و سد نفوذ‌ناپذیر می‌شود پر می‌شود و سیستم ایمنی بدن نیز میکروب‌ها را منهدم می‌کند تا سیستم ترمیمی بعدا زخم را ترمیم کند. پلاکت‌ها در اولین لحظات ترمیم زخم نقش مهمی دارند اولا با آزاد کردن فاکتورهای انغقادی باعث جلوگیری از خونریزی و ایجاد لخته خونی می شوند و دوم با آزاد کردن فاکتورهای رشد باعث فعالیت و مهاجرت سلول‌های بنیادی به ناحیه و شروع روند ترمیم می‌شود.

بدون هیچ درمانی ، در مورد زخم‌های بزرگ بیش از بیست سانتی متر مربع نیز اغلب بدن می‌تواند با دفاع در برابر هجوم میکروب‌ها و جلوگیری از ایجاد خونریزی و ایجاد یک لایه خشک از لخته و سلول‌های مرده دفاع کند اما زخم‌های بزرگتر و آلودگی‌های بیشتر با ایجاد عفونت و پخش عفونت در بدن به شدت با احتمال مرگ و میر همراه هستند.

به همین جهت اولین درمان‌های پزشکی تاریخ که بشر شروع کرد درمان زخم‌ها بود ، هم به علت وفور این آسیب که شایع‌ترین آسیب تروماتیک است و هم شدت آسیب ‌زائی آن که حتی یک زخم کوچک هم در صورت آلودگی شدید با میکروب با بیماریزائی شدید می‌تواند کشنده باشد ، و البته سادگی احتمالی درمان و بدیهیات درمان زخم که مهترین آن پوشش زخم بود .

اصول درمان زخم :

1. پوشش زخم :

بدون شک زخم فقط وقتی درمان واقعی شده است که تمام سلول‌های زیر لایه سطحی پوست که بدون پوشش مانده‌اند ، توسط بافت سالم سطح پوست پوشش داده شده باشد . این کار اغلب به سادگی در زخم‌های حاد ( حاد به معنی گذشت زمان کوتاه معمولا زیر 6 ساعت از رویداد ) و نه چندان بزرگ ناشی از تروما اغلب بخوبی امکانپذیر است . ترمیم زخم با بخیه دقیقا هم جراحی بود که انسان ایجاد کرد. و امروزه نیز ترمیم جراحی زخم شایعترین عمل جراحی است .

اما گاهی زخم ناشی از تروما بزرگتر از این است که پوشش آن امکانپذیر باشد .  گاهی زخم به علت زمان گذشته شدن قابل ترمیم نیست چرا چون میکروب‌ها در محیطی به نام بیوفیلم که در بخش مربوطه توضیح داده شده لانه‌گزین شده و حتی در صورت ترمیم کامل در داخل زخم عفونت ایجاد می‌کنند. تمام زخم‌های مزمن مثل زخم دیابتی و زخم بستر و زخم‌های تروماتیک زمان گذشته همگی دچار این مشکل هستند که در زمان ترمیم بافت‌های آلوده باید با دبریدمان حذف شوند که در قسمت مربوطه توضیح داده خواهد شد .

پوشش زخم با یک مانع فیزیکی اضافی که پانسمان نامیده می‌شود نه تنها برای وضعیت‌های بدون پوشش مهم است بلکه برای پوشش ترمیم جراحی و بخیه‌ها به کار می‌رود.

• مقابله با میکروب‌ها :

سوزاندن محل زخم برای ایجاد یک بافت خشک بدون سلول و یا حتی استفاده از موادی مثل خاکستر و موادی که حتی بسیار آلوده به نظر می‌آیند اولین درمان‌هایی بودند که با علم پزشکی قدیم و بر اساس تجربه برای نامناسب کردن محیط زخم برای میکروب‌ها به کار می‌رفت و البته جوابدهی محدودی نیز داشت . با شناخت میکروب‌ها و اصول انجام ضدعفونی و میکروب‌کشی تحول بسیار بزرگی در درمان زخم و تمامی جراحی ها ایجاد شد . امروزه ضدعفونی زخم و محیط اطراف آن رکن مهم درمان زخم است ، شستشو با مایع استریل ، استفاده از مایع ضعفونی کننده در زخم و اطراف آن ، استفاده از آنتی بیوتیک در زخم ، در پانسمان ، به صورت خوراکی و یا حتی به صورت سیستمیک و تزریق عضلانی و یا وریدی همگی به این منظور و بر حسب شدت آلودگی به کار می‌روند. اما همانطور که در قسمت قبل گفته شد در زخم‌های زمان گذشته و در زخم‌هایی که بافت اطراف آن دچار کاهش جریان خون می‌باشد ، در لایه‌ای به نام بیوفیلم میکروب‌ها لانه‌گزین می‌شوند و مواد ضد‌عفونی کننده و آنتی‌بیوتیک‌ها هم بر آنان کم اثر می‌شود که بعدا توضیح بیشتر داده شده است .

این دو اصل کلی مهمترین راهبردهای درمان زخم می‌باشند اما تعداد زیادی از روش‌ها زیر مجموعه این دو اصل وجود دارند و البته امروزه مهمترین دغدغه محققین پیدا کردن روش‌هایی است که باعث تسریع ترمیم زخم هم بشوند .